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泰山区职工长期护理保险实施方案(试行)
发布人:办公室     点击次数:461    发布时间:2018/5/17 17:02:03


 

 

 

泰山政办字〔2018〕4号

 

 

泰安市泰山区人民政府办公室

关于印发《关于建立职工长期护理保险制度的

实施方案(试行)》的通知

 

各街道办事处、镇人民政府,区政府各部门、各有关单位:

《泰山区关于建立职工长期护理保险制度的实施方案(试行)》已经区政府同意,现印发给你们,请结合实际认真贯彻执行。

 

 

泰安市泰山区人民政府办公室     

2018年2月2日          

 

 

 

 

关于建立职工长期护理保险制度的实施方案

(试  行)

 

  为探索建立“医养康护”相结合的新型医保服务模式,进一步完善医疗保障体系,不断提高参保职工的医疗保障水平,根据《泰安市人民政府办公室关于试行职工长期护理保险制度的通知》(泰政办字〔2017〕87号)精神,结合我区实际,特制定本实施方案(试行)。  

一、指导思想和基本原则

  (一)指导思想。全面贯彻党的十九大精神,以解决失去生活自理能力的人员长期护理保障问题为重点,以基层医疗机构和老年护理机构为依托,建立职工长期护理保险制度,减轻参保患者家庭的事务性和经济负担,增进人民群众在共建共享发展中的获得感,促进社会和谐安定。

  (二)基本原则。坚持以人为本,提高人民群众的生活质量和人文关怀水平;坚持基本保障,根据经济发展水平和各方面承受能力,量力而行,合理确定基本保障范围和待遇标准;坚持责任分担,权利义务对等,建立多渠道筹资机制;坚持因地制宜,结合实际制订具体实施办法和政策标准,由点到面逐步推开;坚持机制创新,逐步完善可持续发展的体制机制,提升保障绩效和管理水平;坚持统筹协调,做好各类社会保障制度的功能衔接,协同推进健康产业和服务体系的发展。 

  二、参保范围、资金筹集标准及管理方式

  (一)参保范围。参加我区职工基本医疗保险的职工和退休人员,纳入职工长期护理保险(以下简称“护理保险”)覆盖范围。未参加职工基本医疗保险、中断参保或自行终止参保缴费的,不享受护理保险的相关待遇。首次参保、中断参保后重新参保并按规定缴纳护理保险费的,自享受基本医疗保险统筹支付待遇起,享受护理保险待遇。由工伤保险、生育保险支付生活护理费的人员,其他有第三方责任人的意外伤害人员等,不再重复享受护理保险待遇。

  (二)资金筹集。护理保险资金通过职工医保统筹基金、单位补充医保资金、个人缴费及财政补助、福彩公益金等渠道筹集。其中,个人缴费不低于筹资总额的30%。实行统账结合的个人缴费可从职工个人医保账户代扣;实行单建统筹的,需个人另行缴费,于每个医疗年度初次缴费时一次性向社会保险经办机构缴纳。

  护理保险试行阶段,资金筹集方式为:职工医保统筹基金每人每年30元、财政补助及福彩公益金每人每年15元(按财政、福彩公益金各占50%的比例确定财政补助金和福彩公益金)、个人缴费(含在职职工和退休人员)每人每年30元。

  (三)资金管理。职工长期护理保险统筹层次原则上与职工医疗保险相一致,资金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则使用。执行现行社会保险基金管理制度,在职工基本医疗保险基金中单独管理,专款专用。建立举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理制度,提高监管水平。 

  三、待遇条件

  (一)符合下列条件的参保人员,可按规定在职工长期护理保险定点服务机构(以下简称“定点护理机构”)接受长期医疗护理、医疗专护或居家接受相关服务机构的医疗护理照料,享受相应的护理支付待遇。

  1.机构护理。因年老、疾病、伤残等导致人体某些功能全部或部分丧失,长年卧床,生活无法自理,需要临床医疗护理的参保职工可以申请在定点护理机构接受长期医疗护理。

  2.居家护理。因年老、疾病、伤残等导致人体某些功能全部或部分丧失,长年卧床,生活无法自理,需要医护人员上门提供医疗护理服务的参保职工可以申请居家接受医疗护理。

  3.医疗专护。符合以下情况的可申请在医院接受医疗专护:  (1)因病情需长期保留胃管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置换管等各种管道的;

  (2)需要长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的;

  (3)因各种原因导致昏迷,短期住院治疗未能好转的;

  (4)患各种严重慢性病且全身瘫痪、偏瘫、截瘫并且生活不能自理的;

  (5)其他术后仍需长期住院维持治疗的;

  (6)其他符合享受医疗专护的。

  (二)参保人员享受护理保险待遇的具体标准由区人力资源社会保障部门制定。区社保局依据标准对享受护理保险待遇人员资格进行审核,并会同定点护理机构对享受护理保险待遇人员的资格进行复核。 

  四、待遇标准

  (一)支付范围。接受机构护理、居家护理或医疗专护的参保人员发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围的医疗护理费,纳入护理保险支付范围。鼓励定点护理机构优先使用国家基本药物。参保人员在享受护理保险待遇期间,不再重复享受住院、门诊慢性大病、普通门诊等应由职工医保统筹基金支付的相关待遇。

  (二)支付比例。接受机构护理或居家护理的参保人员,发生的医疗护理费用由护理保险资金支付85%;在一、二、三级定点医院接受医疗专护的,发生的医疗护理费用由护理保险资金分别支付85%、80%、75%;其余费用由个人承担。 

  五、结算办法

  (一)结算标准。区社保局与定点护理机构之间实行床日定额的结算办法。接受机构护理和居家护理的参保人员,每床日总费用定额(指统筹范围内费用总额, 含统筹范围内个人负担部分,超标准床位费除外,下同)分别为60元、40元;在一、二、三级定点医院接受医疗专护的,每床日总费用定额分别为120元、170元、200元。

  上述标准为职工长期护理保险与定点护理机构结算的包干标准,定点护理机构应根据患者病情合理提供医疗和护理服务,不得将费用标准包干到每个患者。对定点护理机构,按照“超支不补、结余奖励”的办法结算,统筹范围内实际发生的合理医疗护理费用总额,未超过床日定额标准的部分给予一定比例奖励,超支部分由定点护理机构承担。

  (二)结算流程。参保人员到定点护理机构接受机构护理、医疗专护或居家护理,应凭本人身份证和社保卡办理联网手续,医疗护理终结后,按本通知规定的标准,参保人员与定点护理机构只结算应由个人自负部分,定点护理机构垫支的属于护理保险资金支付的医疗护理费用,每月与区社保局结算。 

  六、定点护理机构管理

  (一)定点护理机构准入资格。具有医疗保险定点资格的医疗机构,经区卫生计生、民政、残联等部门批准成立的医疗服务机构、具备相应医疗资质的老年护理机构,或与定点医疗机构签订合作服务协议的养老服务机构、残疾人托养机构,均可申请为定点护理机构。其中,定点医院可设置医疗专护病房,定点社区医疗机构可为参保人员提供居家医疗护理。

  (二)定点护理服务协议。社保局要通过与定点护理机构订立服务协议,明确双方权利义务,并加强对护理服务过程的监督,促进定点护理机构规范服务行为,保证服务质量。定点护理机构要按照协议约定提供医疗护理服务,规范各项服务内容,尤其要尊重参保患者的生命尊严,突出对参保患者的人文关怀,为参保患者提供适宜、安宁的长期医疗护理服务。

  (三)定点护理机构违规处理。定点护理机构违反服务协议有关规定的,按协议有关规定处理;违规情节严重的,由区人力资源社会保障部门依据有关规定取消其定点资格;涉嫌犯罪的,移交司法机关依法追究其刑事责任。

   七、配套措施

  (一)加强与其他保障制度之间的统筹衔接。搞好与其他社会保险制度在筹资、待遇等方面的政策与管理衔接。对应由现有社会保障制度和国家法律法规规定支付的护理费用,已纳入残疾人保障、军人伤残抚恤、精神疾病防治等国家法律规定范围的护理项目和费用,长期护理保险资金不再给予支付。

(二)积极促进长期护理服务市场的发展。积极推进公立护理服务机构等护理服务提供体系建设,引导社会力量、社会组织参与长期护理服务,积极鼓励和支持长期护理服务机构和平台建设,促进长期护理服务产业发展。充分利用促进就业创业的政策和资金,鼓励各类人员到长期护理服务领域就业创业,符合条件的按规定落实相关补贴政策。加大对护理人员的职业培训力度,按规定落实职业培训补贴政策。逐步探索建立长期护理专业人才培养机制。充分运用长期护理保险费用支付政策对护理需求和服务供给资源配置的调节作用,引导保障对象优先利用居家护理和社区护理服务,鼓励机构服务向社区和家庭延伸。  

(三)探索建立多层次长期护理保障制度。积极引导发挥社会救助、商业保险、慈善事业等的补充作用,解决不同层面护理需求。探索建立老年护理补贴制度,保障特定贫困老年人长期护理需求,发挥其“兜底”作用。鼓励商业保险机构开发适销对路的保险产品和服务,发展与长期护理社会保险相衔接的商业护理保险,满足不同需求。积极探索通过购买服务、委托管理以及定制护理服务和护理产品等路径、方法,借鉴大病医疗保险运作模式,在确保资金安全和有效监控前提下,与具有资质的商业保险机构合作开展试点工作,提高经办管理服务能力。 

  八、组织实施

为确保长期护理保险试点工作平稳有序开展,区政府成立泰山区职工长期护理保险试点工作领导小组(名单附后),各级各有关部门单位要高度重视,密切协作,及时解决工作中出现的新问题、新情况,不断完善工作方案;要加强正面宣传,营造良好氛围,确保职工长期护理保险工作平稳开展。人力资源社会保障部门要发挥统筹协调作用,会同有关部门确定并适时调整职工长期护理保险资金的筹集标准、支付范围和待遇标准,制定管理规范和基本流程,指导社会保险经办机构做好资金筹集、支付等日常经办服务工作。财政部门要会同有关部门将职工长期护理保险财政补助资金和福彩公益金纳入年度预算,对职工长期护理保险资金管理中的财务列支和会计核算办法作出规定,加强对资金筹集、管理和使用的监督。民政部门要加强协调,确保福彩公益金到位,加强养老服务机构管理,配合人力资源社会保障部门做好职工长期护理与养老服务的衔接。卫生计生部门要建立失能等级评估鉴定医学专家库,对需要长期医疗护理的失能人员进行医学评估鉴定,加强对医疗机构的管理,规范医疗服务行为,督促医疗机构不断提高护理服务质量。

  九、本方案自2018年1月l日起实施。

 

附件:泰山区职工长期护理保险试点工作领导小组成员名单

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件:

 

泰山区职工长期护理保险制度试点工作

领导小组成员名单

 

 长:徐立勇  

副组长:孙一国      杨卫兵

 员:张绪明(区人社局)

        路华伟(区发改局)

梁蕴茜(区财政局)

赵兴明(区民政局)

 宏(区卫计局)

 明(区残联)

吴宝军(区老龄办)

李向明(区广电台)

陈文杰(区社保局)

领导小组办公室设在区社保局,张绪明同志兼任办公室主任。  

 
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